encontro em MAIO de 2007 no norte

ESCLEROSE MÚLTIPLA

-- Proposta de Critérios de Tratamento --

A Esclerose Múltipla ( EM) é uma doença crónica imprevisível, que varia clinicamente de doente para doente, com poucas oportunidades terapêuticas e com reacções também variáveis aos diferentes fármacos, no mesmo doente, ao longo do tempo.

A escolha da melhor ocasião e do melhor, ou melhores fármacos para iniciar o tratamento imunomodulador modificador da doença é ainda muito controversa, particularmente nos doentes com síndrome clínico isolado (CIS).

Os candidatos a tratamento por fármacos modificadores da doença devem idealmente preencher os critérios de McDonald para o diagnóstico de EM.

Tem sido demonstrado com evidência crescente de que é benéfico o tratamento precoce, com todos os Interferãos ( embora estes tenham diferentes RCM ). Os novos critérios de diagnóstico de McDonald levam-nos a antecipar o diagnóstico de EM em doentes após o primeiro episódio sugestivo de desmielinização, quando as ressonâncias preenchem certos critérios (McDonald et al, Ann Neurol, 2001, Polman et al, 2005). Estudos apoiando o tratamento precoce evidenciam também que a evolução nos primeiros anos da doença influencia o prognóstico, e que os fármacos são também mais eficazes na fase inicial da doença quando há mais inflamação.

O tratamento deve procurar reduzir ou idealmente parar a actividade da doença, que leva à sua progressão. Para iniciar o tratamento deve escolher-se o agente menos imunogénico, e considerar-se uma mudança ou uma subida de dose em doentes com doença activa persistente apesar da terapêutica, e aplicar as recomendações de optimização da terapêutica (Karussis et al., 2006). O tempo mínimo para determinar se um fármaco está a ser ou não eficaz é de pelo menos seis meses de tratamento.
Os imunomoduladores como os Interferãos beta e o Acetato de Glatiramer são os fámacos de primeira linha no tratamento inicial das formas com Recorrências e Remissões.

Os ensaios com estes agentes nas formas crónicas e progressivas da EM, levaram a concluir que havia menos inflamação nestes subtipos de EM e mais mecanismos neurodegenerativos, sendo também os tratamentos menos eficazes. Qualquer manipulação da rede da reacção autoimune na EM pode provocar efeitos colaterais perigosos e inesperados. Um exemplo espectacular de efeito adverso não antecipado foi a falência do ensaio de fase 1 usando anticorpo monoclonal CD28 (TGN 1412) que estimularia as células T-reguladoras nas doenças autoimunes. Embora testado em diversas espécies animais incluindo primatas, 6 voluntários desenvolveram uma reacção inflamatória grave após a infusão.

As doses elevadas, com administração frequente e iniciadas precocemente, aumentam e prolongam a estabilidade da doença.

Deve sempre ser avaliada a eficácia e a tolerabilidade destes fármacos, avaliando periodicamente os doentes clínica e imagiológicamente, e registando de preferência os dados numa base de dados adequada, que tornará mais fácil o seguimento dos doentes e a decisão de suspender o tratamento, quando se mostrar ineficaz. Os anticorpos neutralizantes devem ser avaliados em situações menos estáveis, e considerar o tratamento se se mantiverem elevados. Os surtos devem ser tratados segundo os critérios existentes (F. Sellebjerg et al., 2005), e sempre que necessário adequar o tratamento sintomático.

Como esta é uma doença progressiva e dispendiosa, o tratamento deve ser optimizado tendo em conta que quanto mais incapacitado estiver o doente mais dispendioso é o tratamento.

O tratamento da EM deve ser estabelecido caso a caso, tendo em conta a heterogeneidade fisiopatológica da doença e dentro do percurso clínico do doente, em cada momento ser susceptível de adaptação da estratégia à evolução da doença, e da eficácia do tratamento, bem como à evolução do conhecimento médico, que tem evoluído muito, com o aparecimento de novos fármacos mais eficazes. O neurologista deve assegurar-se que o doente recebe o melhor tratamento possível em cada fase da doença.

O sucesso da terapêutica depende do diagnóstico, do início precoce do tratamento, do uso do agente terapêutico eficaz, e se necessário da associação, da adesão do doente ao tratamento, que será mais eficaz numa consulta com apoio multidisciplinar, que inclua para além do neurologista, pelo menos enfermeira especialista em EM, urologista, psiquiatra, psicólogo e assistente social. A reabilitação e a actividade física são importantes em todas as fases da doença. Em Dezembro de 2003, o Parlamento Europeu aprovou a resolução dos direitos das pessoas com EM. Entre as normas estratégicas desta resolução foi o alerta para “European Code of Good Practice”, para ser adoptado nos diferentes Estados Membros. Um passo importante para se conseguir esta boa prática Europeia na Reabilitação na EM, teve origem nas Recommendations on Rehabilitation Services for Persons with MS in Europe, uma iniciativa European Multiple Sclerosis Platform (EMSP), com o apoio da Rehabilitation in Multiple Sclerosis (RIMS).
Dada a complexidade da doença, a evolução dos conhecimentos e das terapêuticas, estas consultas deveriam ser efectuadas por especialistas, em hospitais credenciados, e com verbas específicas, para não ser possível actuações economicistas num hospital, ignorando o benefício futuro duma correcta actuação, mesmo que momentaneamente mais dispendiosa.

Maio de 2007
Maria Edite Rio